http://www.clinicacemtro.com/index.php/es/sala-de-prensa/articulos-profesionales/47-sala-de-prensa/articulos-profesionales/profesor-guillen/109-el-uso-del-laser-holmium-en-inestabilidad-femoro-patelar
De los 14 casos, 13 han curado y uno volvió a luxarse la rótula. El seguimiento ha sido de un año y medio.
ESTUDIO HISTOLÓGICO
Hemos dejado para el final el estudio histológico llevado a cabo por el Dr. A. López Bravo, lo detallamos por su interés y porque creemos abre nuevos caminos en la aplicación del laser.
La zona que seccionamos en aleron externo la delimitamos con agujas colocadas en cápsula desde fuera y así estamos seguros de relajar bien este área. De igual modo en cápsula interna colocamos dos agujas y así delimitamos con toda exactitud la zona a retraer.
Pensamos que si la membrana sinovial es un tejido más o menos "arrugado" (por lo menos tiene su borde "epitelial" festoneado), si le aumentamos el componente líquido por el edema que se produce con la técnica, la primera sensación sería la de acortamiento al "desarrugarse el festón."
Creemos, hay que plantearse un estudio histoquímico de los componentes de la matriz conjuntiva y de sus alteraciones con relación a controles. El estudio de los proteoglicanos por ejemplo, no plantearía muchos problemas técnicos, sobre todo si se dispone de kits para tinción con azul alcian a múltiples pH.
Parece que el margen entre edema perivascular que correspondería a la membrana sinovial tratada con 10 watios, siempre sería reversible (reversible "ad integrum"), las lesiones focales de quemadura, en la membrana sinovial tratada a 12 watios, probablemente reversibles dejando cicatriz colágena que al fín y al cabo es un componente de la membrana sinovial y por lo tanto reversible morfológicamente "ad integrum", es decir, edema de sinovial con cicatrices funcionales que permiten su retracción para siempre y por último en la cápsula tratada a 20-35 watios , las lesiones son muy importantes, de extensa quemadura y no reversibles.
De todo lo anterior se deduce que hay poco margen de actuación del laser (de 10-12-20 watios ), desde edema perivascular (reversible "ad integrum") a sólo 10 watios, a edema más cicatriz a 12 watios, a gran quemadura a 20 watios.
Pensamos, para terminar, se debe usar 12 watios para que aparezca cicatriz que retraiga la cápsula cuando en estas desaparezca el edema mucoide perivascular, pues a 10 watios la cápsula en 2-4 semanas recuperará su anterior longitud. Por supuesto en la gran quemadura no queda cicatriz, sino tejido muerto. Pero quizás se deberá usar sólo a 10 watios y así no habrá cicatriz y la cápsula sólo quedaría retraida con restitución "ad integrum".
CONCLUSIONES
Terminaremos señalando que la cirugía retractil de la cápsula con CAR laser Holmium en las inestabilidades patelo-femorales con ángulo Q < de 20 º, es una excelente técnica que hemos desarrollado en nuestro Hospital de Majadahonda (Madrid). Los pacientes pronto recuperan la función y la movilidad. Además se lleva a cabo con las técnicas artroscópicas habituales y representa una útil y potencial alternativa a las demas técnicas artroscópicas, o no, para corregir las inestabilidades femoro-patelares.
BIBLIOGRAFÍA
ALLEN T. BRILLHART
"Introduction to the Basic Sciencie of Arthroscopic Laser Surgery."
"Arthroscopic Laser Surgery. Clinical Applications."
GARY S. FANTON
MICHAEL F. DILLINGHAM
"2.1 um Holmium: YAG Arthroscopic Laser Surgery of the Shoulder.
GUILLEN-GARCIA, P.
"2.1 um Holmium: YAG Arthroscopic Laser Partial Meniscectomy in Athletes: 100 Cases."
El uso del laser Holmium en Inestabilidad Femoro - Patelar.
INTRODUCCIÓN
El procedimiento llamado cirugía retractil capsular (C.R.C.), es una alternativa potencialmente útil a las distintas técnicas que se llevan a cabo hoy en día para corregir la inestabilidad articular (gleno-humeral, sobre todo y en inestabilidad femoro-patelar).
Desde hace tres años comprobamos, conjuntamente con Thorpe, Horne, Fanton, ...., que el tejido capsular del hombro se retrae con laser Holmium a bajos watios (10-14).
La técnica C.R.C. se lleva a cabo bajo artroscopia, tanto que el tejido capsular se retrae lo confirmamos con la visión artroscópica directa y en estudios histológicos se confirma el acortamiento de las fibras de colágeno, siempre y cuando no se exceda de los 60º centígrados, es decir, no más de 16 watios.
Al comprobar los buenos resultados de la C.R.C. en hombros en 1993, iniciamos por primera vez el uso de esta técnica en las inestabilidades femoro-patelares (IFP) por vía artroscópica.
Los pacientes han sido bien elegidos, son jóvenes, clara clínica de I.F.P. estudio radiológico y TAC en relajación y contracción de cuadriceps que confirmen el diagnóstico y una vez que hayamos descartado ninguna otra patología meniscal, ligamentaria o inflamatoria, y por supuesto que el tratamiento conservador de frio, AINES, reposo y fisioterapia haya fracasado.
Presentamos 14 casos de I.F.P. tratados con esta técnica, con un seguimiento de 18 meses, posiblemente insuficiente y que seguiremos controlando y sólo ha habido una recidiva, tenía un ángulo Q > de 20º. También mostramos el estudio histológico de la membrana sinovial, tratada con laser a 10, 12, 20 y 35 watios.
TÉCNICA
Artroscopia por portales habituales, nosotros preferimos sólo dos portales (IRE, IRI) y tras comprobar la inestabilidad F.P. con visión artroscópica directa introducimos el asa de laser por medial y seccionamos todo el aleron externo a 20-35 watios (corta, destruye y coagula la zona). Así se suelta de lateral o externo la rótula y ésta se desplaza más fácil hacía medial. Después cambiamos la lente por medial, laser por lateral y colocamos el asa perpendicular a la cápsula -o alerón- medial. A continuación se marca a 10-12 watios y se dispara sobre cápsula medial. La cápsula se retrae, se vuelve rígida y blanquecina y la rótula se desplaza hacía medial.
Si el paciente presenta alguna otra patología añadida se resuelve si es posible en el mismo acto operatorio, sobre todo cartílago rotuliano a 14-16 watios solamente. Vendaje blando y camina a las 24 horas. Fisioterapia a los 15 días y puede hacer deporte en tres meses.
CASUÍSTICA
Hemos operado 14 pacientes de IFP usando el Laser Holmium 2.1, con un año y medio de evolución, todos los casos. Ya tenemos 21 casos más, pero con seguimiento menor.
Desde hace tres años comprobamos, conjuntamente con Thorpe, Horne, Fanton, ...., que el tejido capsular del hombro se retrae con laser Holmium a bajos watios (10-14).
La técnica C.R.C. se lleva a cabo bajo artroscopia, tanto que el tejido capsular se retrae lo confirmamos con la visión artroscópica directa y en estudios histológicos se confirma el acortamiento de las fibras de colágeno, siempre y cuando no se exceda de los 60º centígrados, es decir, no más de 16 watios.
Al comprobar los buenos resultados de la C.R.C. en hombros en 1993, iniciamos por primera vez el uso de esta técnica en las inestabilidades femoro-patelares (IFP) por vía artroscópica.
Los pacientes han sido bien elegidos, son jóvenes, clara clínica de I.F.P. estudio radiológico y TAC en relajación y contracción de cuadriceps que confirmen el diagnóstico y una vez que hayamos descartado ninguna otra patología meniscal, ligamentaria o inflamatoria, y por supuesto que el tratamiento conservador de frio, AINES, reposo y fisioterapia haya fracasado.
Presentamos 14 casos de I.F.P. tratados con esta técnica, con un seguimiento de 18 meses, posiblemente insuficiente y que seguiremos controlando y sólo ha habido una recidiva, tenía un ángulo Q > de 20º. También mostramos el estudio histológico de la membrana sinovial, tratada con laser a 10, 12, 20 y 35 watios.
TÉCNICA
Artroscopia por portales habituales, nosotros preferimos sólo dos portales (IRE, IRI) y tras comprobar la inestabilidad F.P. con visión artroscópica directa introducimos el asa de laser por medial y seccionamos todo el aleron externo a 20-35 watios (corta, destruye y coagula la zona). Así se suelta de lateral o externo la rótula y ésta se desplaza más fácil hacía medial. Después cambiamos la lente por medial, laser por lateral y colocamos el asa perpendicular a la cápsula -o alerón- medial. A continuación se marca a 10-12 watios y se dispara sobre cápsula medial. La cápsula se retrae, se vuelve rígida y blanquecina y la rótula se desplaza hacía medial.
Si el paciente presenta alguna otra patología añadida se resuelve si es posible en el mismo acto operatorio, sobre todo cartílago rotuliano a 14-16 watios solamente. Vendaje blando y camina a las 24 horas. Fisioterapia a los 15 días y puede hacer deporte en tres meses.
CASUÍSTICA
Hemos operado 14 pacientes de IFP usando el Laser Holmium 2.1, con un año y medio de evolución, todos los casos. Ya tenemos 21 casos más, pero con seguimiento menor.
- Profesión: 8 estudiantes y 6 deportistas. Eran jóvenes, con rodillas normoalineadas o algo valgas (Q < de 15º) y recurvatum mínimo. (Fig. caso)
- Sexo: 11 hombres y 3 mujeres.
- Lado: derecho 9, izquierdo 5
- Edad: 3 de 12 años; 2 de 13; 1 de 14; 2 de 17; 3 de 18; 2 de 22 y uno de 23 . Este útlimo caso de 25 años, recidivó, estaba operado con artroscopia de menisco externo dos años antes y ángulo Q > de 20º. En todos había fracasado el tratamiento conservador y el que menos había sufrido tres cuadros clínicos de subluxaciones de rótula.
De los 14 casos, 13 han curado y uno volvió a luxarse la rótula. El seguimiento ha sido de un año y medio.
ESTUDIO HISTOLÓGICO
Hemos dejado para el final el estudio histológico llevado a cabo por el Dr. A. López Bravo, lo detallamos por su interés y porque creemos abre nuevos caminos en la aplicación del laser.
La zona que seccionamos en aleron externo la delimitamos con agujas colocadas en cápsula desde fuera y así estamos seguros de relajar bien este área. De igual modo en cápsula interna colocamos dos agujas y así delimitamos con toda exactitud la zona a retraer.
- M. CAPSULAR MEDIAL TRATADO A 10 WATIOS CON LASER HOLMIUM
Los vasos aparecen coloreados en azul y no se deben a los núcleos, sino a la sustancia fundamental. Corresponde a un edema "mucoide" perivascular y cuyos caracteres de tinción azulados, se deben a cambios en los caracteres bioquímicos de los mucopolisacáridos de la sustancia fundamental. No se ve ningún otro dato de interés. - M. CAPSULAR MEDIAL TRATADA A 12 WATIOS CON LASER HOLMIUM
El edema perivascular se mantiene, pero se ven zonas de un color anaranjado mucho más vivo y fuerte y sin aspecto fibrilar, parece como "si hubiera un dibujo anterior al que se le pasó suavemente una goma de borrar". Esta es una lesión focal de tipo térmico que en la muestra parece obsrvarse de forma salteada y muy puntual. Se veían pequeñas cicatrices. - M. CAPSULA MEDIAL TRATADA A 20-35 WATIOS CON LASER HOLMIUM
Todo es una lesión térmica, las lesiones aisladas (térmicas) anteriores se ven de forma muy exagerada. Se ha perdido la estructura casi en su totalidad. Todo corresponde una gran cicatriz por daño térmico.
Pensamos que si la membrana sinovial es un tejido más o menos "arrugado" (por lo menos tiene su borde "epitelial" festoneado), si le aumentamos el componente líquido por el edema que se produce con la técnica, la primera sensación sería la de acortamiento al "desarrugarse el festón."
Creemos, hay que plantearse un estudio histoquímico de los componentes de la matriz conjuntiva y de sus alteraciones con relación a controles. El estudio de los proteoglicanos por ejemplo, no plantearía muchos problemas técnicos, sobre todo si se dispone de kits para tinción con azul alcian a múltiples pH.
Parece que el margen entre edema perivascular que correspondería a la membrana sinovial tratada con 10 watios, siempre sería reversible (reversible "ad integrum"), las lesiones focales de quemadura, en la membrana sinovial tratada a 12 watios, probablemente reversibles dejando cicatriz colágena que al fín y al cabo es un componente de la membrana sinovial y por lo tanto reversible morfológicamente "ad integrum", es decir, edema de sinovial con cicatrices funcionales que permiten su retracción para siempre y por último en la cápsula tratada a 20-35 watios , las lesiones son muy importantes, de extensa quemadura y no reversibles.
De todo lo anterior se deduce que hay poco margen de actuación del laser (de 10-12-20 watios ), desde edema perivascular (reversible "ad integrum") a sólo 10 watios, a edema más cicatriz a 12 watios, a gran quemadura a 20 watios.
Pensamos, para terminar, se debe usar 12 watios para que aparezca cicatriz que retraiga la cápsula cuando en estas desaparezca el edema mucoide perivascular, pues a 10 watios la cápsula en 2-4 semanas recuperará su anterior longitud. Por supuesto en la gran quemadura no queda cicatriz, sino tejido muerto. Pero quizás se deberá usar sólo a 10 watios y así no habrá cicatriz y la cápsula sólo quedaría retraida con restitución "ad integrum".
CONCLUSIONES
Terminaremos señalando que la cirugía retractil de la cápsula con CAR laser Holmium en las inestabilidades patelo-femorales con ángulo Q < de 20 º, es una excelente técnica que hemos desarrollado en nuestro Hospital de Majadahonda (Madrid). Los pacientes pronto recuperan la función y la movilidad. Además se lleva a cabo con las técnicas artroscópicas habituales y representa una útil y potencial alternativa a las demas técnicas artroscópicas, o no, para corregir las inestabilidades femoro-patelares.
BIBLIOGRAFÍA
ALLEN T. BRILLHART
"Introduction to the Basic Sciencie of Arthroscopic Laser Surgery."
"Arthroscopic Laser Surgery. Clinical Applications."
GARY S. FANTON
MICHAEL F. DILLINGHAM
"2.1 um Holmium: YAG Arthroscopic Laser Surgery of the Shoulder.
GUILLEN-GARCIA, P.
"2.1 um Holmium: YAG Arthroscopic Laser Partial Meniscectomy in Athletes: 100 Cases."
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